Politique de qualité

Tous les établissements de santé français doivent participer au recueil d'indicateurs de qualité et de sécurité des soins et à la démarche de certification.

Dans ce cadre, l'établissement Saint-Jean a développé des démarches qualité, visant à l'amélioration continue des soins. Les résultats de ces démarches sont communiqués aux patients et leur permettent d'avoir des informations sur la qualité des soins délivrés au sein de l'établissement.

Indicateurs de qualité

Depuis 2009, notre établissement participe au recueil généralisé d'indicateurs de qualité pour les établissements de Soins de Suite et de Réadaptation.

Ces indicateurs portent sur :

  • La tenue du dossier patient : score de qualité (sur 100) qui évalue la tenue du dossier des patients et qui analyse 13 critères, tels que coordonnées du médecin désigné par le patient, documents médicaux relatifs à l'admission, éléments spécifiques à la prise en charge, courrier de sortie…
  • Le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation, qui doit être envoyé dans un délai inférieur à 8 jours, et dont le contenu comprend les éléments qualitatifs indispensables à la continuité des soins.
  • La traçabilité de l'évaluation de la douleur : pourcentage de séjours pour lesquels le résultat d'au moins une évaluation de la douleur est tracée dans le dossier du patient n'ayant pas de douleurs ou les résultats d'au moins deux évaluations de la douleur, tracées dans le dossier du patient ayant des douleurs.
  • Le dépistage des troubles nutritionnels : pourcentage des dossiers patients pour lesquels le dossier montre :
    • Niveau 1 : poids à l'admission et nouvelle pesée dans les 15 jours
    • Niveau 2 : niveau 1 + indice de masse corporelle (IMC) ou évolution du poids avant admission
    • Niveau 3 : niveau 1 + indice de masse corporelle (IMC) + évolution du poids avant admission

La traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre : pourcentage des dossiers pour lesquels l'évaluation du risque d'escarre et sa conclusion sont retrouvées dans le dossier dans les 7 jours suivant l'admission. Pour notre établissement, les résultats de la campagne 2014 qui a porté sur l'analyse de 80 dossiers tirés au sort entre le 1er mai et le 31 octobre 2013 donne les résultats suivants :

Qualité du dossier du patientSaint-Jean 2013
Tenu du dossier 92%
Courrier envoyé dans un délai de 8 jours 79%
Traçabilité de l'évaluation de la douleur 78%
Dépistage des troubles nutritionnels Niveau 1 : 80%
Niveau 2 : 80%
Niveau 3 : 75%
Traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre 99%

Depuis 2006, le recueil des indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales est en place, afin de prévenir la survenue des infections associées aux soins. Ces indicateurs évaluent la qualité et la performance de la prévention du risque infectieux dans chaque établissement. Les résultats de chaque indicateur sont donnés sous la forme d'une classe de A à E (A étant la meilleure)

  • Score AGREGE : affichage simplifié des 4 indicateurs ci-dessous, pondérés et adaptés selon l'activité de l'établissement.
  • ICALIN : indicateur composite d'activité de lutte contre les infections nosocomiales dans l'établissement.
  • ICSHA : un indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques pour l'hygiène des mains des professionnels de santé (médecins, infirmiers, aides-soignants. etc).
  • ICATB : indicateur concernant le bon usage des antibiotiques dans l'établissement.
  • ICA-BMR : indicateur portant sur la maîtrise de la diffusion des bactéries multi résistantes.

Voici nos résultats détaillés sur 5 ans :

Années20092010201120122013
Score agrégé A A A A A
ICALIN A A A A A
ICSHA A A A A A
ICATB A A A A A
ICA-BMR - - A A A

La certification

Les objectifs de la certification des établissements de santé

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

  • La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
  • L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité
  • Elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines
  • Elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points particuliers
  • Elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. Elle ne note pas les professionnels de santé. Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.

Les niveaux de certification

La décision de certification peut comporter :

  • Des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines
  • Des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines
  • Des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure de certification est fixée à échéance d'au plus 4 ans
Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Il en fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en cours soit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus 4 ans
Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) 3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire un rapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuve qu'il s'est amélioré sur ces points
Décision de surseoir à la certification = Réserve(s) majeure(s) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) L'établissement n'est pas certifié (d'où la dénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'il démontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 mois après la visite initiale qu'il a significativement amélioré les points de dysfonctionnements constatés
Non certification Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves. Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés L'établissement n'est pas certifié. La Haute Autorité de Santé examine avec la direction de l'établissement et la tutelle régionale, dans quels délais, il est susceptible de se réengager dans la démarche

Les résultats de la certification

La visite de certification de notre établissement (V2010) a eu lieu du 26 au 29 novembre 2013.

Au vu des éléments mentionnés dans le rapport issu de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification de l'établissement, en date du 25 mars 2014. La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.

La satisfaction des usagers

Nous distribuons lors de la sortie de nos patients un questionnaire de satisfaction qui permet d'évaluer le niveau d'appréciation sur différents items.

Le taux de retour est de 59,46% pour l'année 2013 et 99,41% des patients se disent très satisfaits et satisfaits de leur séjour.

La commission des relations avec les usagers (CRUQ) prend connaissance de ces résultats lors de ses réunions. Après analyse de ces résultats, la commission élabore un programme d'actions visant à améliorer la qualité de la prise en charge.